DSM-5: Hvad er en psykisk lidelse egentlig?

Hvad er en psykisk lidelse? Dette fundamentale spørgsmål har længe optaget både fagfolk og lægfolk. Det er et spørgsmål, som American Psychiatric Association (APA) forsøgte at give et endeligt svar på i den seneste udgave af deres diagnostiske manual, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, bedre kendt som DSM-5. Denne manual er ofte anset for at være psykiatriens bibel, og dens definitioner har vidtrækkende konsekvenser for diagnoser, behandlinger og samfundets opfattelse af mental sundhed. Men hvor solid er denne definition egentlig? Holder den vand, når man kigger den efter i sømmene? Svaret er mere kompliceret og afslører en dyb teoretisk konflikt i hjertet af moderne psykiatri.

DSM-5's Fem Kriterier for en Psykisk Lidelse

For at skabe en ramme for, hvad der udgør en psykisk lidelse, opstiller DSM-5 fem centrale faktorer. En tilstand skal opfylde disse for at blive klassificeret som en diagnostisk enhed:

• Det er et adfærdsmæssigt eller psykologisk syndrom eller mønster, der forekommer hos en person.
• Det afspejler en underliggende psykobiologisk dysfunktion.
• Konsekvenserne er klinisk signifikant lidelse (f.eks. et smertefuldt symptom) eller funktionsnedsættelse (dvs. svækkelse på et eller flere vigtige funktionsområder).
• Det må ikke blot være en forventet reaktion på almindelige stressfaktorer og tab (f.eks. tabet af en elsket) eller en kulturelt sanktioneret reaktion på en bestemt begivenhed (f.eks. trancetilstande i religiøse ritualer).
• Det er primært et resultat af social afvigelse eller konflikter med samfundet.

Ved første øjekast kan disse kriterier virke fornuftige og velovervejede. De forsøger at adskille ægte lidelser fra normale livsudfordringer og kulturelle udtryk. Men når vi dykker ned i de to første kriterier, opstår der betydelige teoretiske og filosofiske problemer.

Myten om den "Ateoretiske" Manual

I årtier har DSM stolt hævdet at være "ateoretisk" med hensyn til årsagerne (ætiologien) til psykiske lidelser. Dette har været en strategisk beslutning for at undgå at favorisere én bestemt psykologisk skole frem for en anden. Psykiatrien og psykologien er fyldt med konkurrerende teorier om, hvad der forårsager psykisk lidelse: Er det ubevidste konflikter fra barndommen (psykoanalyse), indlært adfærd (behaviorisme), biokemiske ubalancer i hjernen (biologisk psykiatri) eller sociale og politiske strukturer? Ved at forblive neutral kunne DSM fungere som et fælles sprog for klinikere med vidt forskellige teoretiske baggrunde.

Samtidig er DSM bygget op efter en medicinsk model, der organiserer psykiske lidelser i diskrete kategorier, ligesom medicin klassificerer sygdomme som diabetes eller lungebetændelse. Dette skaber et iboende paradoks: En manual, der efterligner den medicinske models sygdomskategorier, men som samtidig hævder ikke at have en teori om årsagen til disse "sygdomme". Dette er en vigtig, men forvirrende, pointe at have in mente.

Når Definitionen Udfordres: Er Adfærd "Indeni"?

Det første kriterium siger, at en lidelse er "et adfærdsmæssigt eller psykologisk syndrom eller mønster, der forekommer hos en person." Dette lyder umiddelbart uproblematisk. Et psykologisk syndrom – vores tanker og følelser – kan vi sagtens forestille os som noget internt, noget vi "har" indeni os. Men hvad med adfærd? Adfærd er per definition noget, vi *gør*. Det er observerbart og eksternt. At sige, at adfærd "forekommer hos en person" i samme forstand som et internt psykologisk mønster, holder teoretisk set ikke. Det er en sproglig finurlighed, der forsøger at placere noget ydre inden i individet, hvilket især ville irritere en inkarneret behaviorist, der netop advarer mod at bruge abstrakte mentale koncepter til at forklare observerbar adfærd.

Det Store Skift: Den Psykobiologiske Vending

Det er dog med det andet kriterium, at tingene for alvor bliver problematiske. Her fastslås det, at disse syndromer eller mønstre skal afspejle en "underliggende psykobiologisk dysfunktion." Denne ene sætning markerer et radikalt brud med DSM's årtier lange tradition for at være ateoretisk.

For det første smider den den ateoretiske ambition ud af vinduet. Ved at definere alle psykiske lidelser som udtryk for en psykobiologisk dysfunktion, tager DSM-5 et klart teoretisk standpunkt: Alle psykiske lidelser har i sidste ende en biologisk årsag. Psykobiologi er en retning, der konceptualiserer menneskelig psykologi som noget, der kan reduceres til og udelukkende forklares i biologiske termer. Dette er ikke længere en neutral beskrivelse; det er en teoretisk påstand om ætiologi.

For det andet rækker denne påstand langt ud over, hvad videnskaben rent faktisk kan bevise i dag. Ved at bevæge sig så eksplicit i en biologisk retning, overskrider DSM's rækkevidde dens fatteevne. Hvis man skal definere alle lidelser som biologiske, bør man ideelt set have klare beviser for, at de kan diagnosticeres ved hjælp af biologiske tests eller markører, såsom blodprøver, hjernescanninger eller genetiske tests.

Sammenligning af Tilgange i DSM

Hvorfor Ambitionerne overstiger Evnerne

Problemet er, at dette ikke er tilfældet. DSM-5 viderefører traditionen med at diagnosticere psykiske lidelser udelukkende baseret på lister af adfærdsmæssige kriterier. En diagnose for depression, angst eller skizofreni stilles ved at afkrydse en række symptomer baseret på patientens selvrapportering og klinikerens observationer. Der findes ingen biologiske tests for langt de fleste af de lidelser, der er opført i manualen.

Dette er kernen i, hvorfor DSM's rækkevidde overstiger dens fatteevne. Den *definerer* lidelser som biologiske dysfunktioner, men kan ikke *diagnosticere* dem biologisk. Selv i tilfælde, hvor medicin virker, og en person får det bedre, kan vi ikke med sikkerhed konkludere, at en underliggende biologisk årsag er blevet "repareret". At en persons humør forbedres, er ikke et bevis på, at vi har helbredt en specifik sygdom. Som et tankeeksperiment: En person kan ryge en joint og føle sig mere afslappet, men det betyder ikke, at cannabis helbreder angstlidelser, eller at personen led af en "cannabis-mangel". Det viser blot, at stoffer kan ændre vores oplevelser. For at kunne sige med sikkerhed, at et lægemiddel helbreder en underliggende lidelse, skal vi først kende den præcise biologiske årsag til lidelsen og vide, hvordan lægemidlet specifikt retter op på denne.

Sindssygdom eller Livsproblemer?

Hele forvirringen giver mening, når man tænker over selve begrebet "psykisk lidelse". "Mental" eller "psykisk" henviser til sindet, og "lidelse" eller "forstyrrelse" er ofte en eufemisme for sygdom. En psykisk lidelse er altså en form for "sindssygdom". Men som psykiateren Thomas Szasz påpegede for mere end 50 år siden, er sindet – i modsætning til hjernen – ikke et biologisk organ og kan derfor i bogstavelig forstand ikke blive ramt af sygdom. Hjernen kan have sygdomme (f.eks. en tumor eller Alzheimers), men sindet, som er et mere abstrakt koncept for vores bevidsthed, tanker og følelser, kan ikke.

Derfor falder de fleste lidelser i DSM sandsynligvis i to kategorier:

1. Almindelige livsproblemer, som er så alvorlige, at de kræver professionel hjælp, men som ikke er sygdomme i medicinsk forstand.
2. Formodede hjernesygdomme, hvis biologiske årsager måske en dag vil blive afdækket, men som i øjeblikket forbliver ukendte.

Den psykobiologiske definition i DSM-5 er derfor ikke kun åbenlyst teoretisk, men også dårligt underbygget af den nuværende videnskab. De tilstande, vi i dag kalder psykiske lidelser, er ikke blevet overbevisende forklaret i psykobiologiske termer, selvom forfatterne af DSM-5 gerne vil insistere på det modsatte.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Er DSM-5 en teoretisk manual?

Selvom den historisk har hævdet at være "ateoretisk", argumenterer kritikere for, at dens definition af psykiske lidelser som "psykobiologiske dysfunktioner" gør den udpræget teoretisk og biologisk orienteret, selvom den i praksis ikke kan underbygge dette.

Hvorfor kan man ikke diagnosticere de fleste psykiske lidelser med en blodprøve?

Fordi vi for de fleste lidelser i DSM endnu ikke har identificeret specifikke, pålidelige biologiske markører. Diagnoser stilles derfor fortsat primært ud fra adfærdsmæssige og psykologiske kriterier, der er baseret på observation og samtale.

Hvad er hovedkritikken af DSM-5's definition af en psykisk lidelse?

Hovedkritikken er, at den definerer lidelser som havende en underliggende psykobiologisk årsag, selvom vi i de fleste tilfælde hverken kan bevise eller måle denne årsag. Den fremsætter en videnskabelig påstand, som den nuværende viden ikke kan bakke op, hvilket skaber en kløft mellem definition og diagnostisk praksis.